Сикстинская капелла, Колизей, фонтан Треви и галерея Уффици. Разве могла предположить 38-летняя москвичка Татьяна С, отправляясь в путешествие по Италии летом 2015-го года, что всё это будет ей не в радость? Разыгрались боли в области эпигастрия, которые периодически мучили её в последние месяцы, ломило спину, страшно тяжело было переносить жару. Вернувшись в Москву, она решила снова пойти по врачам. Финансовый специалист в крупной международной компании, Татьяна имеет возможность по ДМС обслуживаться в хорошей частной клинике.
– Об онкологическом заболевании даже не думала, – говорит Татьяна, – несмотря на то, что от аденокарциномы кишечника умер мой папа. Я не худела, не ощущала слабости, просто мучили боли в районе эпигастрия и спазмы мышц. На протяжении полугода весной и осенью 2015-го года каких только «диагнозов» мне не ставили - воспаление межреберного хряща, остеохондроз, атрофия мышц брюшного пресса и тд. Меня «лечили» иглоукалыванием, токами, магнитами, мануальной терапией, активным фитнесом. Одним словом, «раскочегарили» процесс до взрыва. В медучреждениях на мои вопросы о причинах боли и спазмов мышц по всему телу мне на полном серьезе заявляли, что я мало занимаюсь спортом после рождения ребёнка и вообще «мне надо лечить голову, потому что у всех в этом возрасте что-то болит и я слишком зациклилась на себе».
Татьяна продолжала искать специалистов. – Это явно не наше, – поделился своими размышлениями один из невропатологов, – что-то с органами. – Симптоматика не складывается в понятную клиническую картину какого-то определённого диагноза, – говорил гастроэнтеролог. И только уже в ноябре, придя на консультацию в один из московских институтов хирургии, где ей сделали КТ, она узнала свой диагноз – холангиокарцинома, или рак печени 4 стадии. По своей гистологической структуре заболевание относится к аденокарциноме, от которой умер отец. Объём злокачественного новообразования впечатлил даже опытных врачей – 12см х 10см. – Это было одновременно и шоком, и облегчением, – признаётся женщина, – теперь хотя бы стало понятно, что со мной происходит.
После объявления вердикта её сразу отправили в палату. Врачи провели эмболизацию артерии, питающей опухоль – артерию закупорили, чтобы избежать кровотечения в оставшиеся дни перед операцией. – По-хорошему, онкологи сначала делают системную химиотерапию, – говорит Татьяна. – Локализуют, приглушают злокачественный процесс. А уже потом операцию. Но меня, очевидно, оценив масштаб поражения, решили резать как можно скорее.
– Меня прооперировали в федеральном хирургическом институте, там же, где поставили диагноз, 7 декабря 2015 года, – продолжает Татьяна. – Операция длилась около 12 часов и была крайне сложной. Ситуация, которую обнаружили хирурги, была намного серьезнее, чем представлялось на снимках МРТ и КТ. Опухоль располагалась в левой доле печени, она вросла в диафрагму и перикард – оболочку сердца. Оперировали на открытом сердце.
– Фактически тогда в ноябре-декабре 2015 мне сильно повезло два раза, – уверена женщина, – меня сначала в принципе взялись оперировать, а потом не бросили во время операции. Хирурги долго сомневались после вскрытия брюшной полости, собрали всех профессоров отделения и консультировались, но в итоге всё-таки стали пытаться вырезать опухоль. И у них получилось. С учетом врастания опухоли, чистой ткани «для запаса» не оставалось. Радикальную резекцию хирурги сделать не смогли, поэтому у меня по сведениям из послеоперационной иммуногистохимии, вариант операции соответствовал R1. Это означает, что на линиях резекции в некоторых местах обнаружены злокачественные клетки. Удаленные метастазы у меня никто особо не проверял, всех волновало основное образование. Позже стало понятно, что некоторые из метастазов, например, в голени, вероятно, были и до операции. Тогда смотрели только грудную клетку и брюшную полость.
– Злокачественные клетки остались в организме и всё снова вспыхнуло сразу после операции – в январе 2016 года, – рассказывает Татьяна. – В моем случае это был даже не рецидив, а продолженный рост опухоли по всему телу – печень, оболочка сердца, брюшная полость, лёгкие, руки, ноги... у меня всё и везде было в метастазах. В какой-то момент эти образования уже перестали считать, а описывали просто как конгломераты образований размером таким-то и таким-то в разных частях тела. Согласно иммуногистохимии холангиокарцинома у меня низкодифференцированная, а значит очень агрессивная. В этом смысле высоко- или среднедифференцированная много лучше.
Два курса стандартной химиотерапии гемцитабином и оксалиплатином, которую женщина прошла в феврале и марте 2016 года в районном медучреждении по месту жительства, не помогли. 15 марта 2016 года ПЭТ КТ показала рост за два месяца всех имеющихся образований, а также возникновение большого количество новых очагов. И в этот же день Татьяна узнала о том, что открывается набор пациентов с холангиокарциномой для участия в клиническом исследовании препарата Пембролизумаб (Кейтруда).
– Для меня было очевидно, что надо участвовать в этом клиническом исследовании, – говорит Татьяна. – Во-первых, потому что стандартная химиотерапия мне не помогала совсем. А во-вторых, я уже консультировалась удаленно по документам и снимкам в Израиле, США, Германии, Финляндии. И все специалисты в один голос говорили о том, что никаких вариантов кроме стандартной системной химиотерапии. у меня нет. Ни лучевую, ни химиоэмболизацию, ничего никто мне не предлагал, как вариант. И участие в клиническом исследовании нового препарата был мой шанс!
– Я нашла информацию о Пембролизумабе на сайте cholangiocarcinoma.org., – продолжает женщина, – активно изучала форум пациентов на этом сайте и видела результаты 2-й фазы клинического исследования препарата – так сказать success stories, истории успеха его применения у отдельных пациентов. Я искала информацию о Пембролизумабе в интернете, читала о его феерической эффективности при меланоме – диагнозе, для которого препарат был уже зарегистрирован и применялся официально. При помощи фармацевтов я узнала о базе клинических исследований clinicaltrials.gov, нашла там клиническое исследование препарата Пембролизумаб уже 3-й фазы в России и активно пытала всех врачей, встречающихся на моем пути, где и как найти это исследование.
Ответственным за клиническое исследование препарата в России был ведущий научный сотрудник хирургического отделения № 13 клинических биотехнологий торако-абдоминального отдела НИИ клинической онкологии Онкоцентра, д.м.н. Валерий Бредер. К нему-то и пришла Татьяна. Доктор Бредер подтвердил возможность её участия в клиническом исследовании.
– Хирургов, которые взялись оперировать эту пациентку, выполнили невероятную по сложности и объему операцию, – резюмирует Валерий Бредер, – у неё был распространённый опухолевый процесс. Надо сказать, что такие «отчаянные» оперативные вмешательства редко приводят к выздоровлению. Когда она попала к нам в Онкоцентр, ей провели уже все возможные варианты стандартного лечения. Надежд на какие-то отработанные схемы у нас уже не было, нужно было искать, нащупывать, пробовать что-то другое.
– А ещё Валерий Владимирович ответил на один очень важный для меня вопрос – где и как сделать генетический анализ на мутации, – говорит Татьяна. – Информацию о молекулярном профилировании опухоли я встретила опять же на сайте cholangiocarcinoma.org. Пациенты за рубежом активно обсуждали на форуме возможность поиска мутаций и подбора таргетной терапии. Здесь, в России, я никак не могла понять, где могут сделать такой анализ. Все специалисты отмахивались от меня: «Даже не пытайся, это в России невозможно, если только где-то далеко в Америке, на уровне опытов, ну а для твоего редкого диагноза – точно нет». Причём, я даже не успела его об этом спросить, как он сам предложил мне сделать молекулярное профилирование опухоли.
Она отдала парафиновые блоки на поиск мутаций в московскую частную клинику. Это была её собственная инициатива, не имеющая никакого отношения к участию в клиническом исследовании. Результата ждать месяц. А стоимость анализа на 15 мутаций – около 90 тысяч рублей. Дорого. Но игра стоила свеч. Это был продуманный ход на тот случай, если участие в клиническом испытании Пембролизумаба не даст эффекта.
В порядке официального отбора кандидатов на участие в клиническом исследовании Пембролизумаба парафиновые блоки с материалом Татьяны были отосланы в Лондон и вскоре оттуда пришло радостное известие – её берут! 5 апреля и 5 мая 2016-го года женщине сделали две капельницы Пембролизумаба. Препарат переносился хорошо, без каких-либо особенных побочных эффектов.
Однако, из-за роста злокачественных новообразований общее состояние пациентки стремительно ухудшалось с каждым днём. Экстренно из дома она была госпитализирована в Склиф для установки стента в желчные протоки, потому что одно из новообразований сдавило желчные протоки. Желчь не проходила, как следствие – резкое повышение билирубина, механическая желтуха, интоксикация организма. Стентирование несколько улучшило положение дел, желчь пошла и желтуха постепенно стала уходить. Но время работало против Татьяны.
– К середине мая 2016 года ситуация достигла своего пика, – рассказывает женщина. – Бесконечные изнуряющие боли, я не могла уже ни есть, ни пить, потому что от капли еды или жидкости боли только усиливались. Живот у меня был огромным как у беременной на последнем сроке, это был асцит – патологическое скопление жидкости в брюшной полости, которая давила на внутренние органы, и без того сдавленные многочисленными новообразованиями по всему телу. На животе выпирающее новообразование величиной с куриное яйцо сине-чёрного цвета, кожа в этом месте рвалась и образовалась рана. Весила я 40 кг. при своей обычной норме 60-65 кг. Спать из-за боли не могла, только иногда дремала, согнувшись сидя. Я была лысая, жёлтая, скрюченная. Всё это на глазах 5-летнего сына. Им приехала заниматься из Питера моя старенькая мама, она инвалид по зрению, совсем не видит.
– Очевидного мгновенного эффекта Пембролизумаб, или Кейтруда, мне не давала, – поясняет Татьяна. – Это не означало, что его не будет вообще, зачастую в случае иммунотерапии так и происходит – сначала идёт рост образований за счет притока к опухоли собственных клеток крови – лейкоцитов/лимфоцитов, а затем образования уменьшаются. Они как бы уничтожаются этими клетками крови. Но в моём случае всё было слишком осложнено запущенным распространённым процессом. И КТ в рамках клинического исследования показывала значительную отрицательную динамику.
Именно в эти страшные дни пришли результаты генетического анализа. У Татьяны обнаружен BRAF V600E, означающий замену валина – одной из важных для человеческого организма аминокислот в составе белка, на другую аминокислоту – глутамин. В случае такой мутации применяется специфическая комплексная таргетная химиотерапия. Два препарата - Тафинлар и Мекинист. Правда, этот протокол работает для больных меланомой.
– Поясню, почему при лечении меланомы с генной мутацией BRAF V600E используется стратегия из комбинации двух таргетных препаратов, – говорит доктор Бредер, – активизирующая мутация, которая кодирует белок внутриклеточного сигнального пути, ведёт к стимуляции опухолевой клетки на рост и метастазирование. Использования таргетного препарата, который блокирует только этот белок, может быть недостаточно, потому что в клетке всегда есть резервные сигнальные пути, активация которых легко обходит действие одного таргетного препарата. Поэтому мы добавляем ещё один препарат, который в теории может заблокировать действие коллатеральных – дополнительно активизированных путей.
– Медицине известно, как работает специфическая таргетная терапия при подобной генной мутации у больных с меланомой, – отмечает Валерий Бредер, – но совершенно не понятно, как эта комплексная таргетная терапия подействует в случае с холангиокарциномой. Шансы на эффект неопределённые. Но, когда мы получили ответ о генных поломках из лабораторий, она уже погибала. Бурное развитие процесса, опухоль сдавливала жизненно важные органы. Метастазы были везде – в мягких тканях бедра, по животу. Оставалось одна-две, максимум три недели до терминальных осложнений, возврата из которых уже нет. К тому же у нас появилось окно возможности – после стентирования пациентка перестала желтеть. Я принял решение вывести Татьяну из клинического исследования Пембролизумаба и начать таргетную химиотерапию, работающую при такой же генной мутации у больных с меланомой.
Но где взять таргетные препараты, если протокол их применения действует в отношении больных меланомой? Система ОМС не может обеспечить их пациенту с холангиокарциномой. На один месяц Татьяна раздобыла препараты самостоятельно. Чего это стоило, страшно даже вспоминать, потому что она столкнулась с большими трудностями и задержками при «растаможке». И это при том, что её состояние было крайне тяжёлым и счёт жизни шёл буквально на дни! Удалось выкупить остатки, которые чудом нашлись в аптечной сети России. С деньгами помогли друзья и коллеги, ведь это была значительная сумма – 700 тысяч рублей. Зато эффект, рассказывает Татьяна, был мгновенным! Всё стало рассасываться, сокращаться буквально на глазах, – вспоминает она, – исчезала страшная чёрная шишка на животе, стал уменьшаться огромный живот – это значит, уходила жидкость из брюшной полости, стали уходить сильные боли, я даже смогла съесть одну ложку супа. Это было счастье! На следующий день – уже две ложки!
Когда через две недели Татьяна пришла к доктору Бредеру своими ногами, он не узнавал пациентки. – Это был потрясающий, быстрый, истинный эффект, – говорит Валерий Владимирович, – ей сильно повезло, что всё сработало. Переносимость была удовлетворительной. Начала она с одного препарата, нужно было добавлять второй, т.к. опухоль быстро находит пути нейтрализации препарата. Надеемся, что эффект будет долгим. Из медицинской литературы мы знаем, что комбинация из этих двух таргетных препаратов даёт долгий эффект пациентам с меланомой.
И даже при том, что дело пошло на лад, Татьяне не давало покоя желание получить самый подробный отчёт о молекулярном профилировании, доступном современной науке. Она хотела иметь максимум возможной информации о своей опухоли и решила отправить парафиновые блоки со своим материалом в американскую генетическую лабораторию, возможности которой были значительно шире той, где ей дали ответ об одной мутации. Анализ на 300 мутаций стоил 4600 долларов США. Но, разве будешь считать деньги, когда на кону стоит твоя жизнь? Отправить биологический материал из России в США оказалось невозможным. Брату Татьяны пришлось съездить с её парафиновыми блоками в Финляндию, чтобы уже оттуда отправить посылку в американскую лабораторию. 1 июня 2016 года материал был отправлен, а уже 10 июня был готов отчёт. Подтвердилась генная мутация BRAF V600E и выявлена ещё одна генная поломка CDKN, против которой пока что не существует таргетной терапии. Она сделала это напрасно? Нет, уверена Татьяна, зато теперь она знает всё и не мучается догадками. Отслеживает литературу – чего достигла наука в отношении этой генной поломки.
Лечение шло успешно. Правда, Татьяна не придала значения предостережению по поводу ультрафиолета, попадание которого было недопустимым. Выходя на улицу, она всё-таки поймала солнечные лучи и началась «побочка» – лихорадка, слабость, ломота в суставах как при гриппе, температура под 40 градусов, которая ничем не сбивалась, и плотная красная сыпь коркой по всему телу. Второй препарат тоже дал осложнения. – Как мне объяснил Валерий Владимирович, – говорит Татьяна, – включилась моя собственная имунная система и это тоже могло стать причиной осложнений. Гибнущие опухолевые клетки становились антигенами для моей имунной системы. Аналогичная картина была и у больных с меланомой. Консультировалась со специалистами из отделения в Онкоцентре Блохина, где лечатся с меланомой. Их ответ был – продолжать лечение нельзя, надо прекращать терапию. Но для меня это означало – прекращать жить. Справлялась, как могла, сама – при помощи антигистаминных, нестероидных, антибиотиков, которые были мне нужны ещё и из-за воспаления, связанного со стентом, его было пора удалять. В конце концов я сняла эту симптоматику и продолжала принимать таргетные препараты. Чувствовала себя всё лучше и лучше, я просто возвращалась в своё прежнее состояние, как до болезни.
Однако, вставал вопрос – как быть дальше? Эти два таргетных препарата нужно принимать всю жизнь. Стоимость месячного курса – 700 тысяч, Татьяне было не потянуть. – Валерий Владимирович сказал мне: «Борись, тебе положены эти препараты», – вспоминает Татьяна. – Я пошла к профильным специалистам в департамент здравоохранения Москвы. Там отвечали, что это «мои личные опыты и творчество», значит – за свой счёт. Спорила, убеждала, доказывала. Мне очень помогло то, что Онкоцентр Блохина собирал консилиумы, после которых выносились заключения, где чёрным по белому было написано – мне жизненно необходима эта таргетная терапия. Бредер связывался и обсуждал возможности лечения с московскими коллегами, фармпроизводителями. Я очень благодарна ему за эту огромную помощь. В конце концов, фармкомпания пошла навстречу и выделила Тафинлар и Мекинист персонально для меня. А спустя полгода удалось добиться утверждения препаратов по ОМС.
Казалось бы, всё хорошо, но через год у Татьяны снова начались серьёзные осложнения, и она перестала принимать таргетную терапию. Это невероятно, но уже три года она живёт без препаратов и отлично себя чувствует. Регулярно делает контрольные исследования. В марте 17 года на снимках ПЭТ обнаружились какие-то образования в брюшной полости, врачи заподозрили рецидив. – Снова земля стала уходить из под ног, – говорит Татьяна, – что это, активизация очагов? Уже начали обсуждать с доктором Бредером, что мне необходима лучевая терапия. Но затем биопсия показывает результат – нет опухолевых клеток. Снова ПЭТ – нет никакого образования, чисто. Затем март 2019-го. ПЭТ показывает образования, теперь уже в области лёгких. А затем – опять чисто.
– Так и живу, – говорит Татьяна. – Я активна и хорошо себя чувствую. Но не разрешаю себе строить планы, чтобы не насмешить бога. Ещё один день прожит – ещё на один день я смогла вырастить своего сына. Когда-то я мечтала дожить, чтобы повести его в первый класс. Сейчас сыну уже 10 лет и он закончил третий класс. Вся моя жизнь вокруг ребёнка – его учёба, его шахматы, он имеет третий взрослый разряд. Очень увлечён, его не надо заставлять. Ходим с ним в шахматный клуб на Гоголевском бульваре.
Человек неравнодушный, она потратила немало усилий, чтобы больные с холангиокарциномой могли делать ПЭТ-исследования по ОМС. Отчего-то больных с этой онкопатологией до июля 2018 официальная медицина «не видела» и они должны были делать это необходимое исследование за свой счёт. На протяжении трёх лет Татьяна упорно писала в департамент здравоохранения Москвы. И кто знает, может быть её решительность и настойчивость повлияла на результат. Всячески ратует за то, что молекулярное профилирование, которое позволит подбирать персонализированное лечение, необходимо внедрять на государственном уровне. Это затратно. Но лечить людей неэффективными методами и бороться потом с «побочками» государству тоже не дёшево, уверена Татьяна, профессионал в области финансов.
– Когда 1 сентября 2017-го года Татьяна повела сына в первый класс и прислала мне фотографию со школьной линейки, это было настоящее чудо, – вспоминает Валерий Бредер. – И то, что она жива, отлично себя чувствует и на сегодняшний день у неё нет опухоли, это тоже чудо. Ведь она уже четыре года не получает комплексной таргетной терапии. У неё получается «жить на пороховой бочке» с бикфордовым шнуром неизвестной длины. Я видел одну пациентку с подобным вариантом рака печени на конгрессе онкологов в Сан-Франциско. За девять лет болезнь возвращалась к ней три раза. Но при помощи врачей она борется и успешно. Вот и у Татьяны периодически появляются находки в зоне оперативного вмешательства, увеличение метаболизма в этой области. Появились очаги в лёгких и куда-то делись. Делаем регулярные обследования, мониторим. Мы не великие, мы просто ищем возможности. Жизнь продолжается, мы не ставим точку, ставим многоточие…
(Пациентка откровенно побеседовала с журналистом пресс-службы Онкоцентра, ей хотелось бы, чтобы её опыт помог кому-то бороться с заболеванием, не опуская рук. Но пожелала не разглашать своего имени. Все детали рассказа подлинны. Имя изменено.)
